通报指出，南京市儿童医院在医疗和事件调查处理过程中存在严重问题：主管医师和值班医师对病人缺乏责任心，值班医师在值班期间上网玩游戏，在患儿家属多次请求下，未对患儿病情进行及时观察，未能及时发现患儿病情变化，采取相应的救治措施；在患儿家长请求其协助救治的情况下，未及时参与患儿抢救。

　　通报称，该事件反映出医院医疗安全核心制度执行不严：主管医师未针对患儿血象异常的情况，采取请相关科室会诊等积极的诊疗措施，未对危重患儿进行重点交接班。值班护士未按照有关制度对患儿进行及时巡视和输液。事件发生后，南京市儿童医院未及时查清并如实公布事件真相，部分通报内容与事实不符，造成不良社会影响。

　　卫生部副部长马晓伟在昨天召开的全国加强医疗质量安全管理视频会议上承认：当前医疗质量安全管理所面临的问题和形势依然严峻，医院管理松懈，医务人员医疗安全意识淡漠，存在较多医疗安全隐患，严重损害了人民群众的健康权益，在社会上造成严重不良影响，同时也损害了医疗行业的整体形象，“教训是深刻的”。

　　马晓伟要求各级卫生行政部门和医疗机构要充分重视，立即采取行动，查找工作中的安全隐患，坚决遏制医疗安全事件的抬头趋势，切实保护人民群众的健康权益。

　　马晓伟提出，要建立医疗安全责任追究机制；切实履行医疗服务监管职责，加大监管力度，对发生严重医疗不良事件的医疗机构要敢于打破情面，依法对相关责任人进行严肃处理。

　　患儿死亡事件在中国内地医疗界引起巨大反响，有专家认为该事件已不仅是诊断水平和安全意识淡漠问题，而是医学道德严重缺失。(记者 曾利明)